Publication

โรคแพ้นมวัว


Update : 17 Feb 2011

หลายคนอาจจะคิดว่าโรคแพ้นมวัวนั้นพบได้น้อย และไม่น่าจะมีอาการรุนแรงมากนัก ความเป็นจริงแล้วพบว่าในปัจจุบันนี้โรคแพ้นมวัวพบได้บ่อยครั้ง...

หลายคนอาจจะคิดว่าโรคแพ้นมวัวนั้นพบได้น้อยและไม่น่าจะมีอาการรุนแรงมากนักแต่ในความเป็นจริงแล้วพบว่า ในปัจจุบันนี้โรคแพ้นมวัวพบได้บ่อยและมีอาการแสดงได้หลายรูปแบบมาก จึงทำให้ยากในการวินิจฉัยปฏิกิริยาในการแพ้นมวัวนั้นอาจจะเกิดจาก IgE mediated หรือ non IgE mediated ก็ได้หรือร่วมกันทั้ง 2 อย่าง ปัจจัยอื่นๆที่มีผลในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในทารกตั้งแต่ในครรภ์นั้น พบว่าการที่มารดาสัมผัสกับโปรตีนนมวัวในปริมาณปานกลางตั้งแต่เดือนที่ 4 ของการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดภาวะแพ้นมวัวของทารกในครรภ์และเมื่อทารกคลอดและ ได้รับนมวัวก็จะกระตุ้นให้แสดงอาการแพ้ออกมาได้ การพบโรคแพ้นมวัวได้บ่อยในช่วงวัยทารกอาจเกิดจากระบบย่อยอาหารในเด็กทารก นั้นยังไม่พัฒนาให้สมบูรณ์เต็มที่และยังไม่มีการสร้าง secretory IgA

จากรายงานอุบัติการณ์ของโรคแพ้นมวัวในต่างประเทศพบว่าอยู่ระหว่างร้อยละ 1.8-7.5 แต่ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัยมาตรฐานของ Goldman (DBPCFC test) พบว่า   อุบัติการณ์จะลดเหลือแค่ร้อยละ 2-5 เท่านั้น และถ้าวินิจฉัยโดยอาศัยอาการแสดง และเมื่อหลีกเลี่่ยงการให้นมวัวแล้วอาการดีขึ้น อุบัติการณ์อาจจะสูงถึงร้อยละ 5-15 และพบในทารกที่รับประทานแต่นมแม่ได้ร้อยละ 0.5 อาการแสดงของโรคแพ้นมวัว ส่วนใหญ่จะพบมากกว่า 2 อาการ และมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป โดยร้อยละ 50-70 จะมีอาการทางผิวหนังร้อยละ 50-60 มีอาการทางเดินอาหาร และร้อยละ 20-30 มีอาการทางระบบหายใจ
 
อุบัติการณ์ของโรคแพ้นมวัว

การวินิจฉัยโรค


การวินิจฉัยโรคโดยมากจะอาศัยจากประวัติเป็นสำคัญ ได้แก่
1. มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัวโดยเฉพาะพ่อหรือแม่
2. มีอาการแสดงที่มักจะเริ่มภายใน 3-6 เดือน หลังจากเด็กได้รับประทานนมวัวและขึ้นกับปริมาณนมวัวที่ได้รับ
3. อาการแสดงที่กล่าวมาแล้วนั้นส่วนมากจะมีอาการมากกว่า 2 อาการ และมากกว่า 2 ระบบขึ้นไปและอาการเรื้อรังเป็นๆหายๆ
4. มักจะได้ประวัติว่าแม่รับประทานนมวัวในช่วงตั้งครรภ์มากกว่าปกติเนื่องจาก ต้องการบำรุงทารกในครรภ์โดยไม่ทราบว่า โปรตีนนมวัวที่แม่รับประทานจะผ่านจากแม่ไปกระตุ้นให้เกิดการแพ้ในทารกได้
5. ในกรณีที่เด็กรับประทานนมแม่อย่างเดียวจะได้ประวัติว่าแม่รับประทานนมวัวมากกว่าปกติในขณะให้นมบุตร
6. อาการสำคัญอีกอย่างที่ควรทำให้นึกถึงคือเด็กมักจะมีน้ำหนักน้อยกว่าที่ควร เป็น เด็กที่รับประทานนมน้อย รับประทานนมยาก มีประวัติเปลี่ยนนมมาหลายยี่ห้อ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการทดสอบทางผิวหนังจะได้ประโยชน์ในกลุ่มที่เกิด จาก IgE-mediated. การตรวจหาเซลล์อีโอซิโนฟิลในสิ่งคัดหลั่ง การตัดชิ้นเนื้อในลำไส้ไปตรวจดูการเปลี่ยนแปลงในกลุ่มที่เกิดจาก Non-IgE สำหรับวิธีการวินิจฉัยมาตรฐานคือการทำการทดสอบให้เด็กกินนมวัวแบบปกปิดและ สุ่มเทียบกับอาหารที่ไม่แพ้ (DBPCFC test)

 
การรักษา

การรักษาที่ถูกต้องและดีที่สุดคือการงดรับประทานนมวัวและผลิตภัณฑ์ที่ทำจากนม วัวทุกชนิดอย่างน้อย 1 ปี และค่อยๆกลับมาทดลองรับประทานดูใหม่ ในกรณีที่รับประทานนมแม่ร่วมด้วยอยู่แล้วก็ให้รับประทานนมแม่ต่อไปโดยที่แม่ ต้องงดรับประทานนมวัวและผลิตภัณฑ์ที่ทำจากนมวัวทุกชนิดด้วยเช่นกัน ในระหว่างที่ให้นมบุตรสำหรับนมที่จะนำมาทดแทนหรือเสริมกับนมแม่นั้นกลุ่มผู้ เชี่ยวชาญทั้งหลายแนะนำให้ใช้ pHF เท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้ eHF หรือนมถั่วเหลือง เพราะอาจจะทำให้เกิดการแพ้ได้ แต่ในทางปฏิบัติพบว่าเนื่องจากนมสูตร pHF นั้นมีปัญหาเรื่องรสชาติและราคาทำให้ขาดความร่วมมือของพ่อและแม่ในการใช้นมชนิดนี้  ดังนั้นในทางปฏิบัติที่ผ่านมาจากประสบการณ์ของ รศ.พญ.จรุงจิตร์ งามไพบูลย์ ได้รักษาผู้ป่วยที่แพ้นมวัวด้วยนมถั่วเหลืองมาก่อนที่จะมีนมสูตร pHF และพบว่าได้ผลดีมากกว่าร้อยละ 80 ติดที่ปัญหาว่าพ่อแม่มักคิดว่าคุณค่าของนมถั่วเหลืองไม่ดีเท่านมวัวและเมื่อ มีนมสูตร pHF จึงได้แนะนำนมสูตรนี้ในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่แพ้นมวัว และไม่สามารถใช้นมสูตร eHF หรือนมถั่วเหลือง โดยเลือกเฉพาะบางรายที่มีอาการไม่รุนแรงเช่น ผื่นแพ้ผิวหนัง อาการคัดจมูก น้ำมูกเรื้อรัง ไอ หอบ colic ท้องเสีย อาเจียน พบว่าใช้ได้ผลดีมากเช่นกัน ยกเว้นในรายที่มีการแพ้ เป็นผื่นลมพิษ anaphylaxis อาเจียน หรือถ่ายเป็นเลือด หรืออาการทางลำไส้ที่มีปัญหาการย่อยและดูดซึมอาหารเพราะเนื่องจากรสชาติดีพอใช้และราคาเท่านมสูตรปกติรวมทั้งการยอมรับของพ่อแม่ดีกว่า eHF หรือนมถั่วเหลือง สำหรับอาการที่เกิดขึ้นก็ให้ยารักษาตามอาการ


ข้อมูลการแพ้นมวัวในเด็กไทย

จากการรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยเด็กที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โดย รศ.พญ.จรุงจิตร์ งามไพบูลย์ ในช่วงระยะเวลา 8 ปีที่ผ่านมานั้นมีผู้ป่วยที่สงสัยว่าแพ้นมวัวรวมทั้งสิ้น 190 คน ซึ่งการวินิจฉัยอาศัยจากการให้งดนมวัวและผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนเป็น ผู้หญิง 89 คน และผู้ชาย 101 คน อายุที่ให้การวินิจฉัยเฉลี่ย 13.6 เดือน(7วัน-10ปี) ระยะเวลาที่มีอาการเฉลี่ย 7.7 เดือน (2นาที - 8ปี) มีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัวร้อยละ 72.4 มารดาให้ประวัติว่ารับประทานนมวัวมากกว่าปกติในระหว่างตั้งครรภ์          ร้อยละ 100 สำหรับอาการที่พบมีดังนี้คือ อาการทางระบบผิวหนังร้อยละ 20.5 (ผื่นแพ้ผิวหนังร้อยละ 68 ลมพิษร้อยละ 30.6 ผื่นแพ้ผิวหนังชนิดสัมผัสร้อยละ 1) ระบบทางเดินอาหารร้อยละ 25(ท้องเสียร้้อยละ 31.3 เลือดออกทางเดินอาหารร้อยละ 23.5 อาเจียนร้อยละ 22 โรคอาหารไหลย้อนเข้าหลอดอาหารร้อยละ 12.7 colic ร้อยละ 6.8 โรคลำไส้ล้มเหลวร้อยละ 1 ลำไส้ไม่ทำงานร้อยละ 1 ท้องผูกร้อยละ 1) และระบบทางเดินหายใจร้อยละ 34.8 (น้ำมูกเรื้อรังร้อยละ 32.2 คัดจมูกร้อยละ 31.6 ไอหอบร้อยละ 25.5 มีเสมหะในปอดมากร้อยละ 10.9) อาการอื่นๆที่พบได้อีก เช่น น้ำหนักไม่ขึ้นร้อยละ 16.9 โลหิตจางร้อยละ 2.6 anaphylactic shockร้อยละ 0.6 พบผู้ป่วยที่ได้รับประทานนมวัวโดยไม่ตั้งใจ (accidental challenge) และมีอาการร้อยละ 100 ร่วมกับมีอาการแพ้อาหารอื่นร่วมด้วยโดยมากมักจะเป็นไข่แดงและอาหารทะเล สำหรับผลการทำทดสอบผิวหนังด้วยสารสกัดจากนมวัว (cow milk extract) พบว่าให้ผลบวกร้อยละ 53.7 นอกจากนั้นได้ทดลองเอานม pHF มาลองทำทดสอบผิวหนังเปรียบเทียบกับนมวัวสูตรปกติที่ผู้ป่วยรับประทานปรากฏ ว่า นม pHF ให้ผลลบในผู้ป่วยทุกรายที่ให้ผลบวกกับนมวัวสูตรปกติ ดังนั้นในแง่การรักษาจึงมีการนำนมสูตร pHF มาใช้รักษาในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 2 ปี และได้ผลดีสำหรับในเด็กที่มีอายุมากกว่า 2 ปี มักจะแนะนำให้เปลี่ยนไปเป็นนมถั่วเหลืองแบบ UHT ก็ได้ผลดีด้วยเช่นกัน สำหรับนมที่นำมาใช้รักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าใช้ eHF ร้อยละ 47.8 Neocateร้อยละ 0.6 นมแม่ร้อยละ 3.8


การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคของการแพ้นมวัวค่อนข้างดีคืออาการจะค่อยๆหายไปเมื่อโตขึ้นคือร้อย ละ 45-56 เมื่อ 1 ปี ร้อยละ 60-77 เมื่อ 2 ปี และร้อยละ 84-87 เมื่อ 3 ปี และร้อยละ 90-95 เมื่ออายุ 5-10 ปี แต่อาจพบร่วมกับการแพ้อาหารอื่นๆร่วมด้วยร้อยละ 31-75 และพบร่วมกับ inhalant allergy ได้ร้อยละ 50-80 พบว่ากลุ่มที่เกิดจาก Non-IgE mediated จะหายได้มากกว่าและเร็วกว่ากลุ่มที่เกิดจาก IgE mediated


การป้องกัน
   
การรับประทานนมมารดาจะช่วยป้องกันการเกิดการแพ้อาหารเพราะทำให้ลดการสัมผัส โปรตีนแปลกปลอมจากนมผสมเพิ่มปริมาณ secretory  IgA  นมมารดาจะกระตุ้นให้ระบบทางเดินอาหารมีกลไกการป้องกันโรคและภูมิคุ้มกันมี การพัฒนาจนสมบูรณ์ได้รวดเร็วขึ้นเมื่อเปรียบเทียบ pHF กับ eHF ในการป้องกันโรคภูมิแพ้ในขณะนี้พบว่าไม่แตกต่างกันในการใช้ pHF หรือ eHF ข้อสรุปในการป้องกันโรคภูมิแพ้ในเด็กที่มีความเสี่ยงสูงคือควรให้รับประทาน นมแม่อย่างเดียวในช่วง 6 เดือนแรก โดยแม่ไม่จำเป็นต้องงดนมวัวและพยายามหลีกเลี่ยงการให้อาหารเสริมโดยเฉพาะ อย่างยิ่งไข่แดงในช่วง 6 เดือนแรกหรืออาหารทะเลควรเสริมหลังอายุ 1 ปีไปแล้ว และไม่แนะนำการงดอาหารใดๆในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตร แต่ก็ไม่ควรเน้นให้มารดารับประทานนมวัวเพิ่มในช่วงเวลาดังกล่าว และถ้าไม่สามารถให้นมมารดาได้ แนะนำให้ใช้ hypoallergenic formula (HA)แทน  ซึ่งอาจจะใช้ eHF หรือ pHF แทนก็ได้



แต่งโดย : ศ.นพ. เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม
สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืด และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย